——在首屆“山西省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展論壇”上的發(fā)言（2015年5月25日）
大同市現(xiàn)代醫(yī)院管理公司 侯澤
各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：
陰差陽(yáng)錯(cuò)，20年前我由一名醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院老師兼職辦了民營(yíng)醫(yī)院，趕上國(guó)家醫(yī)改，現(xiàn)在是六家醫(yī)院的總院長(zhǎng)，但我總覺(jué)得我是一名醫(yī)生，20年堅(jiān)持專家門(mén)診，看了20多萬(wàn)病人，我曾經(jīng)兼任過(guò)公立醫(yī)院院長(zhǎng)，親自感受并參與醫(yī)改。今天感謝省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)舉辦民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展論壇，我想把自己的親身感受，尤其是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展中存在的共性問(wèn)題與困難與大家分享。如果講得正確，供大家參考，因?yàn)槲覠釔?ài)這個(gè)行業(yè)與患者；如果講得不準(zhǔn)確，那是我片面的感受，望大家諒解，我由衷地希望醫(yī)療行業(yè)變得更好,仍然是因?yàn)槲疑钌畹責(zé)釔?ài)這個(gè)行業(yè)。
醫(yī)改是一項(xiàng)關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的改革，一直是社會(huì)的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)，同時(shí)也是難點(diǎn)。我國(guó)新醫(yī)改最顯著的成績(jī)，一是建起了全世界覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)；二是初步建立起社會(huì)共同參與的多元辦醫(yī)格局。但是如何從根本解決百姓就醫(yī)難題，還需要社會(huì)各方面共同努力。當(dāng)前存在的很多實(shí)際問(wèn)題，仍需要我們盡快解決。
公立醫(yī)院改革和民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，是醫(yī)改中相輔相成的兩條線，也是能否構(gòu)建多元化醫(yī)療格局，更好地滿足廣大人民群眾就醫(yī)的關(guān)鍵。盡管公立醫(yī)院改革風(fēng)生水起，盡管國(guó)務(wù)院連年出臺(tái)一系列支持和鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策，但實(shí)際上并沒(méi)有取得預(yù)期的效果。首先，公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面并沒(méi)有改變，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間依然處在被“擠壓”的狀態(tài)。公立醫(yī)院改革最直接的結(jié)果反而是大型公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張，越辦越大，費(fèi)用越來(lái)越貴。而民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，雖然在政策上有所突破，但是實(shí)際上在醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療占比仍然相當(dāng)小。“十二五”規(guī)劃提出，2015年社會(huì)辦醫(yī)床位數(shù)和服務(wù)量要達(dá)到20%，目前還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
究其原因，一方面是公立醫(yī)院的改革沒(méi)有改變大型公立醫(yī)院獨(dú)占人才、設(shè)備及醫(yī)療資源的局面。另一方面是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策壁壘沒(méi)有根本解決。從2012年始我們?cè)啻魏粲趺駹I(yíng)醫(yī)院發(fā)展的諸多政策障礙亟待各級(jí)政府認(rèn)真解決。所說(shuō)的八大難題：①醫(yī)療用地匱乏；②醫(yī)療人才奇缺；③大型設(shè)備準(zhǔn)入困難；④急救（120）定點(diǎn)困難；⑤沒(méi)有合法票據(jù)；⑥沒(méi)有統(tǒng)一的名稱；⑦藥品零差價(jià)得不到補(bǔ)償；⑧醫(yī)院等級(jí)評(píng)審得不到許可。(這些問(wèn)題中票據(jù)問(wèn)題今年基本解決，其它仍未完全解決。)而目前隨著國(guó)家醫(yī)改政策的進(jìn)一步深入，制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展新的困難又在涌現(xiàn)：一是分級(jí)診療辦法推行后市級(jí)民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法得到轉(zhuǎn)診，這就形成市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院不能為農(nóng)民看病；二是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，物價(jià)局要求放開(kāi)價(jià)格，推行申報(bào)制，醫(yī)保、農(nóng)合談判制沒(méi)有進(jìn)行；三是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的“規(guī)培”問(wèn)題無(wú)法在民營(yíng)醫(yī)院推行，民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生缺乏現(xiàn)象進(jìn)一步加劇；四是市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷比例不合理。目前這類醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大多執(zhí)行“三類收費(fèi)的90%”，然而報(bào)銷比例與市三甲醫(yī)院相同。各區(qū)縣每年提高起付線，降低報(bào)銷比例，起付線由原來(lái)300元提高到800-1000，報(bào)銷比例由原來(lái)的75%降到55-65%。 (由于省廳關(guān)于新農(nóng)合醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的意見(jiàn)中“調(diào)整住院補(bǔ)償方案”條款中有一條注解寫(xiě)到“未評(píng)審等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各地結(jié)合實(shí)際確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)”。)
由于上述各種制約因素造成一方面國(guó)家、各級(jí)政府不斷出臺(tái)各種鼓勵(lì)政策和文件，另一方面卻是民營(yíng)醫(yī)院困難重重；一方面市級(jí)大醫(yī)院人滿為患，一號(hào)難求，另一方面民營(yíng)醫(yī)院床位使用率不到50%,生存面臨困難；一方面是老百姓看不起病，另一方面是大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)逐年成倍增長(zhǎng)；一方面非營(yíng)利的公立醫(yī)院收費(fèi)高，另一方面營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)低等等很多怪異矛盾的產(chǎn)生。
醫(yī)改，無(wú)論是公立醫(yī)院改革，還是民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，其最終目的只有一個(gè)，那就是最大限度地“滿足人民群眾的就醫(yī)需求”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，社會(huì)辦醫(yī)是公立醫(yī)院改革的一個(gè)組成部分，在當(dāng)前改革持續(xù)深化的大背景下，找準(zhǔn)問(wèn)題，有的放矢地解決民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展中的困難，不但有利于推動(dòng)公立醫(yī)院改革步伐，也有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，真正推進(jìn)醫(yī)療格局朝著有利于人民群眾就醫(yī)的方向前行。
一、進(jìn)一步轉(zhuǎn)換觀念，樹(shù)立“大衛(wèi)生觀”
“大衛(wèi)生觀”強(qiáng)調(diào)全社會(huì)積極參與醫(yī)療事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，其內(nèi)涵是全民整體健康。樹(shù)立“大衛(wèi)生觀”，就要樹(shù)立一種“多元化”的觀念，多元化發(fā)展，多元化競(jìng)爭(zhēng)，最終目的還是推動(dòng)全社會(huì)總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求。
首先，要轉(zhuǎn)換觀念，淡化辦院投資主體，實(shí)現(xiàn)公平公正。
民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院都是為社會(huì)服務(wù)的，除了投資主體不同，在治病救人、滿足患者需求方面都是一樣的。在如何看待、對(duì)待民營(yíng)醫(yī)院上，要一視同仁，不應(yīng)親疏有別。早在2010年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》中就提出：“要著力消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁、同等待遇。完善公平公正的行業(yè)管理政策。”按照這個(gè)意見(jiàn)，不管辦院主體是公立還是非公立，只要能夠按照政策為百姓服務(wù)，就應(yīng)該一視同仁給予支持。在具體的配套措施上，在優(yōu)惠政策、資源供給等各方面，把“同等待遇”落到實(shí)處，使公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院做到公平競(jìng)爭(zhēng)、相互促進(jìn)，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。政府應(yīng)樹(shù)立“誰(shuí)投資給老百姓看病，補(bǔ)誰(shuí)；誰(shuí)給老百姓零差價(jià)，補(bǔ)誰(shuí)。”
其次，讓醫(yī)生從“單位人”變成社會(huì)人，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人才全社會(huì)共享。
醫(yī)療人才是最為重要的醫(yī)療資源，當(dāng)前的現(xiàn)狀是，醫(yī)療人才呈“倒金字塔”型，高技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上集中在城市大型綜合醫(yī)院。而民營(yíng)醫(yī)院過(guò)去多聘請(qǐng)公立醫(yī)院退休的高職稱人員作為專家隊(duì)伍，招聘剛畢業(yè)的學(xué)生作為基礎(chǔ)人員，形成民營(yíng)醫(yī)院人才隊(duì)伍“兩頭大、中間小”的現(xiàn)象。人才缺乏，成為制約民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的最大瓶頸。就這樣的人才結(jié)構(gòu)，最近也被很多公立醫(yī)院不讓高職稱人員退休，或者退休也不讓變更注冊(cè)，推行院內(nèi)返聘等規(guī)定所限制；剛畢業(yè)的小醫(yī)生也會(huì)被執(zhí)業(yè)醫(yī)師“規(guī)培”的規(guī)定所限制。造成現(xiàn)在很多民營(yíng)醫(yī)院好幾十張床，僅有一名可簽字的合法醫(yī)生的被動(dòng)局面。
要徹底放開(kāi)醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，就要從人才資源上打破國(guó)有大醫(yī)院的壟斷地位。這需要我們深化公立醫(yī)院體制改革，逐步解除對(duì)人才的束縛，讓醫(yī)生成為社會(huì)共有資源，使醫(yī)生像律師一樣，自由執(zhí)業(yè)。這方面，在國(guó)外已有很成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法。在國(guó)內(nèi)很多省市想推行地域自由執(zhí)業(yè)和市內(nèi)自由執(zhí)業(yè)，或放開(kāi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制等。這樣不但解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院無(wú)法發(fā)展的矛盾，也可以讓醫(yī)生多點(diǎn)看病，多勞多得，解決醫(yī)改中政府無(wú)法滿足所有醫(yī)生個(gè)人收入的問(wèn)題，有利于更好的規(guī)范藥品回扣、紅包等灰色收入，推進(jìn)公立醫(yī)院順利改革。
再次，應(yīng)大力發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確指出：“大力發(fā)展第三方服務(wù)。引導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心。”第三方醫(yī)學(xué)診斷服務(wù)，可避免不必要的重復(fù)投入，減輕投資成本、時(shí)間成本、管理成本。大力發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)，還有助于社區(qū)衛(wèi)生院提升服務(wù)，推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，整合衛(wèi)生資源，緩解看病難、看病貴問(wèn)題；對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化、多元化，完善公共服務(wù)體系有著重要意義。因此，政府應(yīng)積極出臺(tái)具體辦法，鼓勵(lì)、引導(dǎo)發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷等專業(yè)機(jī)構(gòu)，支持開(kāi)展第三方的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)，以及健康市場(chǎng)調(diào)查、咨詢，鼓勵(lì)高校、研究院所聯(lián)合搭建健康產(chǎn)業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)平臺(tái)。
二、公立醫(yī)院改革，要為民營(yíng)醫(yī)院留有空間
廣東省衛(wèi)生廳原副廳長(zhǎng)廖新波曾這樣說(shuō)：“很多地區(qū)一邊鼓勵(lì)民資進(jìn)入，一邊公立醫(yī)院無(wú)限制的擴(kuò)張；一邊放寬民資辦醫(yī)政策，一邊以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃已滿而拒于門(mén)外。”這話揭示了當(dāng)前醫(yī)改中的一個(gè)困局：雖然國(guó)務(wù)院反復(fù)出臺(tái)鼓勵(lì)和支持民營(yíng)醫(yī)院的文件，雖然政策上三令五申對(duì)民營(yíng)醫(yī)院給予同等待遇，但在具體實(shí)施中還是障礙重重。我們且不談土地問(wèn)題、立項(xiàng)問(wèn)題、稅收問(wèn)題、融資問(wèn)題，單就公立醫(yī)院改革的過(guò)程中，幾乎每一次出臺(tái)的改革配套措施，都在客觀上限制了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。
比如分級(jí)診療制度的目的是促進(jìn)農(nóng)村患者就醫(yī)，解決看病難、看病貴，解決大醫(yī)院人滿為患，一號(hào)難求等問(wèn)題。然而目前市級(jí)民營(yíng)醫(yī)院大部分為二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)院，分級(jí)診療無(wú)法讓縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到民營(yíng)醫(yī)院，只能到三級(jí)醫(yī)院。這就形成了市級(jí)民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法接受農(nóng)村病人就醫(yī)，分級(jí)診療制度實(shí)際上完全限制了農(nóng)民到價(jià)格相對(duì)低的市級(jí)民營(yíng)醫(yī)院就診，只能轉(zhuǎn)診到收費(fèi)高的市三級(jí)醫(yī)院，還直接導(dǎo)致大部分民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法經(jīng)營(yíng)。其實(shí)針對(duì)公立醫(yī)院改革，將市級(jí)民營(yíng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院作為本市農(nóng)民選擇的首診醫(yī)院，問(wèn)題就都解決了，既緩解了大醫(yī)院壓力，也同時(shí)解決了目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣醫(yī)生技術(shù)的不足，民營(yíng)醫(yī)院也能得到健康發(fā)展。
再比如我們推行的“藥品零差價(jià)”制度的實(shí)施，確實(shí)在一定程度上抑制了藥價(jià)虛高問(wèn)題。但政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼，而民營(yíng)醫(yī)院推行“藥品零差價(jià)”誰(shuí)來(lái)補(bǔ)，沒(méi)有具體規(guī)定。
又比如醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)，由于歷史原因，很多民營(yíng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在價(jià)格制定上與醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)、實(shí)力、設(shè)備配置并不對(duì)等。一刀切地執(zhí)行等同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“三類”標(biāo)準(zhǔn)的90%。這導(dǎo)致了民營(yíng)醫(yī)院自身入不敷出，收入“倒掛”，難以持續(xù)發(fā)展。
三、量身定制，讓民營(yíng)醫(yī)院的等級(jí)“身份”與公立醫(yī)院接軌
長(zhǎng)期以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)的“身份”地位一直處在一種尷尬境地。由于以前沒(méi)有相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，民營(yíng)醫(yī)院基本上都是在摸著石頭過(guò)河，也造成了民營(yíng)醫(yī)院的信譽(yù)危機(jī)。一方面是部分民營(yíng)醫(yī)院自身不誠(chéng)信不規(guī)范經(jīng)營(yíng)，造成極壞的影響；另一方面，也是社會(huì)長(zhǎng)期形成的既有觀念難以馬上扭轉(zhuǎn)。在推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)院規(guī)范化考核、樹(shù)立民營(yíng)醫(yī)院新形象上，我省近年來(lái)做了很多扎實(shí)有效的工作，省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)在全國(guó)首創(chuàng)“三A”等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為民營(yíng)醫(yī)院規(guī)范化健康發(fā)展、提高社會(huì)地位邁出了重要的一步。“三A”評(píng)價(jià)方案是結(jié)合我省實(shí)際情況，專門(mén)針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院資格審核能否達(dá)標(biāo)而設(shè)立的一項(xiàng)制度標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格信譽(yù)、就醫(yī)環(huán)境等三大項(xiàng)十二小項(xiàng)的千分制系統(tǒng)性考核評(píng)價(jià)體系。
當(dāng)前，新醫(yī)改的繼續(xù)深化，為我省“三A”等級(jí)評(píng)價(jià)體系的完善帶來(lái)了新的契機(jī)。民營(yíng)醫(yī)院如何能具備和公立醫(yī)院同樣的等級(jí)身份，采用什么樣的方式評(píng)審？ “三A”評(píng)價(jià)體系實(shí)質(zhì)上可以成為一個(gè)橋梁，因?yàn)檫@一評(píng)價(jià)體系本身就有等級(jí)意義。在此基礎(chǔ)上，可以持續(xù)推動(dòng)、擴(kuò)大范圍、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、不斷完善，本著公開(kāi)、公平、公正的原則，逐步過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)與公立醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定體系的接軌。
公立醫(yī)院改革和民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，是醫(yī)改前行的兩條腿，如果一條腿過(guò)分弱小，一條腿長(zhǎng)大，必然會(huì)影響改革前進(jìn)的步伐。當(dāng)前，鼓勵(lì)和支持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，已經(jīng)成為全社會(huì)的共識(shí)。民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展不可能一蹴而就，關(guān)鍵在于建立制度和政策來(lái)維護(hù)其生存與發(fā)展的環(huán)境。在公立醫(yī)院改革的大背景下，更應(yīng)該打破政策性限制，給予同等待遇，創(chuàng)建平等的競(jìng)爭(zhēng)條件，只有這樣，社會(huì)辦醫(yī)才能迎來(lái)真正的春天，才能構(gòu)建起健康、有序、公正的多元化醫(yī)療格局，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建社會(huì)和諧，共筑中國(guó)夢(mèng)。
謝謝！ |
